太平人寿：重疾理赔不能一概而论

时间：2014-05-14 15:15    来源：新华财经  

　　术后理赔还是确诊即理赔?

　　太平人寿：重疾理赔不能一概而论，需依病种、病情判断

　　重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔?答案是，不完全如此。保险专家表示，重大疾病的理赔是需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断的。在太平人寿近日处理的两起重大疾病理赔中，一例是在术后提交申请并获得赔付，而另一例则是确诊后即申请理赔，理赔完成时客户仍在治疗中。

　　第一例山东聊城客户，于2009年投保太平人寿重大疾病保险。今年初，客户因冠状动脉性心脏病，在定点医院实施了心脏搭桥手术。术后，客户向公司报案，公司理赔人员第一时间前往医院探视，并协助其准备理赔所需材料。在客户正式提交理赔申请后6小时，公司即理赔结案，全额支付理赔款。

　　无独有偶，芜湖一位客户也在近期申请了重大疾病理赔。该客户因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊，检查后确诊为“肺癌”。客户家属在公司服务人员的协助下，提交了医院出具的病情诊断证明等必要材料，并向公司提出理赔申请。太平人寿受理审核后即全额支付了保险理赔款，理赔结案时，客户仍在治疗过程中。

　　从以上两个理赔案例其实不难看出，重大疾病的理赔由于其具有多样性和复杂性，不能一概而论，“确诊即理赔”，并不适用于所有种类的重大疾病，具体的理赔范畴和相关标准，其实在保险产品条款中均有非常明确的说明，

　　例如上述案例中聊城客户实施的心脏搭桥手术。该手术虽然是因“冠心病”这一疾病引发，但并不是确诊为“冠心病”即可理赔，必须实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。而对于芜湖客户而言，保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，是否已经实施治疗，并不构成理赔的必要条件。因此，该客户可以在医院出具必要的诊断证明材料后，即向保险公司申请理赔，无须等到实际实施具体治疗后再申请理赔。

　　各家寿险公司对重大疾病的定义，都是遵照2007年4月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)来执行的，该《规范》对25种必须涵盖在重大疾病保险保障范畴内的重疾种类和理赔标准，都作出了明确规定。目前，保险公司所推出的重大疾病保险产品一般在保障范围上都较《规范》有所扩展，比如太平人寿的“福利健康保障计划”即提供了50种重大疾病保障，同时还额外设立了原位癌特别给付。(王丹丹)

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