专访朱恒鹏：医生自由执业是解决医患矛盾的突破口

时间：2013-12-09 16:15    来源：网易  

 　　【财经网记者 胡月】

　　温岭一案后，恶劣的医患关系以及近年来频频发生的刺医案件终于得以广泛见诸媒体。而此后召开的十八届三中全会决定(以下简称《决定》)中明确："鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组"。

　　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏在接受财经网专访时表示，医生自由执业是解决医患矛盾的突破口。过去的医改路径，在供给侧几乎完全停滞，现有体制将医生和患者推到矛盾前台。

　　而《决定》则原则上为将来的医疗改革方向定调，为解决医患矛盾带来可能。

　　武装入驻医院解决不了医患矛盾

　　财经网：在过去地方维稳思维下，对于所谓的"医闹"事件，很长一段时间以来都不能说，不敢说。一直到不久之前的温岭杀医案，由于医生群体的集体发声抗议，导致已经非常严重的刺医、杀医问题得以广泛地见诸媒体。而在总理亲自批示之后，各地政府终于开始采取措施维护医疗秩序，保护医生人身安全。但这又产生了另一个问题，我们开始看到，各大医院增加了全副武装的保安人员乃至是武装警察。您觉得这样的措施能从根本上是解决目前剑拔弩张的医患关系吗?

　　朱恒鹏：当然不能。

　　现在的情况是，整个社会各个角色之间的关系都很紧张。比如百姓和政府的关系，家长和老师的关系、警察和市民的关系等等。社会信任度处于相当低的水平。武力威慑的办法可以在短期内降低刺医、杀医案件的发生率，但是医患关系的紧张程度不会有丝毫的改变。患者还是不满意，他还是看病难，看病贵，不知道从哪里发泄不满，医生依然很多怨气，依然是体制之弊的牺牲品，连人身安全都要日夜担心。

　　值得注意的是，任何国家从传统社会向市场化、工业化、城市化转轨的过程中，都会经历社会关系断裂又重构的阵痛过程。我们过去是传统的农耕社会，在走向市场化、城市化、工业化的途中，依靠地缘和血缘的社会关系纽带在瓦解，但是依靠契约、信用和法治的新的稳定的社会形态还没完全建立起来。像这种杀医案件频发的情况，不要说国外没有，就算是在传统的中国古代社会，也不会有这种事情。古代连土匪都有戒律的，一项很重要的戒律就是"不劫郎中"。中国今天动辄就打医生，骂医生，甚至杀医生，这显然是到了触目惊心的地步。

　　从秩序到混乱然后重新走向秩序，必然要经历一个过程，但是如何让这个转轨的变动更加温和，不至于发生巨大的混乱，是必须要考虑的问题。

　　财经网：所以您认为不仅仅是医患关系，而是目前整个中国的社会关系都存在类似的问题?

　　朱恒鹏：传统社会维持的机制，是以地缘和血缘为基础形成的一种长期交往关系，是一种信誉机制。具体到医患上，居民和医生是一种世世代代的关系。我们家族在这个村子或镇子，世世代代都在这里住着，医生也一样，医生跨区行医很少见，游医历来不受信任。传统中医有个很重要的说法叫"医无三世不吃其药"，就是说这个医生之家没到祖孙三代都行医，他开的药是不可信的。长期关系形成了一个相互制约的信誉机制，做事不能太过，因为名声会坏，一旦坏了名声，就立不住脚，子孙也立不住脚。换一个角度也是一样，作为患者，我今天让你看了病不给钱，还把你打了一顿，当时看是占了便宜了，但以后在这片地方也会立不住脚了，整个村整个镇上的人都会知道，大家都会谴责你，甚至可能这里别的大夫也都不愿意再给你看病，那你做这件事的代价是很大的。而且，在传统的社会关系中，这种失信的事一旦传播开，会世世代代一直传留下去。

　　所以古代社会少见这种杀医事件，倒不是因为那时候的人真的比现代道德多少，而是基于当时社会环境的利益考量。我要在这里生活30年，50年，甚至子子孙孙都在这里生活，这个时候长期利益就很大，短期的坑蒙拐骗的行为收益不足以去弥补，我就会约束自己的行为。

　　我们从传统社会向现代社会的转型过程中，我们开始有了市场经济，开始走向工业化、城镇化以后，大量的人口离开一直以来生存的地方，离开自己的家族，流动性越来越大，任何人之间都不再维持这种长期的稳定关系，又没有其他利益条件约束，双方就很难考虑长远。现在你打医生一顿，别人都不认识你，你没有什么损失。一个城市里那么多医生，这个医生不给我看病，还有无数医生不认识我，不知道我打过医生的事，他还愿意给我看。对于医生也是一样，我给你开高价药，给你过度检查，你吃了亏不找我了，但还有的是人找我。

　　目前整个社会依然处于转轨期，从农业社会向城市化，工业化转型，过去依托于地缘的声誉机制、乡规民约以及道德观念被打破。因此某种程度上也可以说，在这一时期出现一定程度的混乱现象几乎是必然的。

　　医患矛盾的根源在医疗体制

　　财经网：但即使是在这个大背景下，目前的医患关系和中国其他社会矛盾相比，还是显得格外突出，是不是还有其特殊原因?

　　朱恒鹏：客观来讲，医患关系的确显得很特殊。出现了恶劣的伤人甚至杀人事件，你可以怪世风日下，怪患者或者患者家属没有道德，不讲契约精神。但要说最根本的原因，还是我们现在的医疗体制的确存在非常严重的问题。

　　我个人认为问题至少有以下两个方面：

　　第一，扭曲的定价机制。

　　目前的医疗体制下，药品价格和医疗服务价格有严格管制，极为不合理。医生不得不通过过度用药和过度检查，来养活自己和医院。

　　对于医生来说，打个比方，一个医学博士含辛茹苦读10年，这还仅仅是指大学和硕博。协和医科大学得8年，然后做2-3年住院医师，然后才能做主治医师，才有处方权。人家给你看个病，至少得十几二十分钟吧，才给人家5块钱挂号费。如果医生检查出来你没病，不用照X光不用开药，告诉你回家多休息多喝点水，睡个好觉就没问题了。那他肯定亏死了。在医疗服务价格严格管制的前提下，对于医生来说，不给患者过度检查、过度用药，根本没法活。医院也是如此。

　　而作为患者，久而久之自然就会怀疑--现在开药到底是真的要给我治病，还是仅仅是处心积虑挣我钱?开始觉得钱花得不明不白，渐渐地对医生产生不信任感。而医生是很容易察觉到患者这种不信任感的。

　　彼此不信任就会彼此防范。患者逐渐开始怀有敌意地看待各种检查开药。医生既然已经感觉到这种敌意，更开始防卫性地给患者做一些过度检查。多检查对于医生来说，不仅仅是为了赚钱，更是为了哪天患者把我告上法庭的时候，我手上能有更多自我保护的证据。

　　这就带来恶性循环。医疗诊断本身就是没办法百分之百确定的。哪怕是一个非常严谨、技术高超的医生，也难免会有误诊的情况。医患双方信任缺失的前提下，患者会怀疑到底是因为医生出现了难以避免的误诊，还是玩忽职守?而原因是什么，谁也没办法去求证，所以基本上没什么道理可讲。稍有问题就可能导致激烈的医患纠纷。

　　第二，医疗资源配置上过度向顶端集中，这是医疗体制的另一个严重问题。

　　我们的医疗体制是公立医疗机构为主导。这一体制下必然实行严格的行政等级制，而在行政等级制度下，去基层的肯定是最差的医生。而最好的大夫、最好的资源都会流向三甲医院。

　　当然，有人也说，任何国家医疗资源都不会配制绝对均衡，问题是失衡到我们国家这个程度，还是绝无仅有的--最好的医院，最好的医生，几乎都聚集在北京上海广州而且是这三个城市的三甲医院，这三个城市的社区中心等门诊机构，同其他地区一样，则严重缺乏患者信任的好大夫。

　　患者也知道最好的医生在北京的三甲医院。所以尽管现在一直宣传不要一生病就往大医院挤，鼓励就近就医。但患者可不傻，患者是很理性的。他知道就地就医有非常大的误诊风险，也明白最好的大夫在哪里。

　　医疗服务价格那么低，再加上全国的患者都往北京的三甲医院跑。那你挂号难，看病难就是必然的。地方上，社区里，没有好医生，患者不满意，医患纠纷也在所难免。

　　财经网：说到这个我想起来不久之前听一位朋友私下聊天，说是母亲突然生病了，社区医院就在楼下，根本不敢去。

　　朱恒鹏：何止是他。我记得有一次去卫生部开会，卫生部领导自己都开过玩笑，说你家里人要是突然生病了，你敢去社区吗?大家都不会去。患者是理性的，我自己就有亲人被小医院误诊的经历，最后严重了才去三甲医院检查，人家说病情根本不是这么回事，要是早点来就好了。医生没水平小病也会被拖成大病。所以不能怪患者一有小病就都往大医院跑，这是非常理性的选择。

　　那为什么我们的体制会让医生一定要往高处走呢?这是公立主导体制必然的结果--通过行政等级来决定你的报酬，工资水平，所支配的资源和发展的平台和空间。政府控制住医疗资源、相关的科研院所、以及可支配的医护人数。

　　现在国家虽然开始提倡医生多点执业，但如果哪个三甲医院的医生真想脱离体制去开诊所，先别说他需要鼓起多大勇气，放弃多大的体制内福利，光是医保定点资格他就拿不到。政府的主管部门不会放。不仅卫生局不同意，医保局也会拦着你。对于80%的患者来说，没有医保，支付能力就弱多了，那诊所的市场就小多了。

　　所以，可以说如果体制上的问题不解决，目前的医患问题基本上就是死结。

　　现有制度将医患二者推到矛盾前台

　　财经网：那除了您谈到的体制问题之外，患者和医生、医院各自是不是也确实存在一些问题?医患之间存在沟通不畅的情况吗?

　　朱恒鹏：患者的问题我觉得是有的。

　　中国的患者普遍对医疗、疾病的了解不够。对疾病和死亡没有办法平静接受。比如有不少患者已经确诊癌症晚期，治好的几率几乎为零，但不论是患者本人还是家人都一定要砸锅卖铁地治。结果很可能就是钱花光了，甚至欠一身债，最后人也没留住。这时候有不少家属就迁怒于医生和医院。

　　医疗技术的进步本身是好事，但也导致医患之间的信息不对称加剧。现在能治的病比以前多了，过去很多病都是绝症，不管你有没有钱，都只能等死。但现在全球各大医药公司投入大量经费在新药和新技术的研发上，过去很多本来是绝症的病，现在可能已经不是绝症了。但这也导致更多医疗费用的不确定、治疗方式的不确定。医生所掌握的信息，有更多是患者不知道的。信息不对称再加上相互之间不信任，医患冲突必然加剧。

　　那么医生有没有问题呢?我认为也是有的。

　　医疗卫生队伍中确实存在一些医德有问题的害群之马。信息不对称的前提下，要怎么来给患者治疗、用药?除了靠医生的专业也就全凭医生的个人道德。我是真的亲耳听到过，病人走了(过世)，医生说死就死了，我还落得消停。查一查最近发生的刺医事件，也能发现医生并不全是无辜的。确实有医生利用绝症病人和病人家属心理，诱导开大量的高价药，一支药回扣好几千，这种情况并不少。

　　但我想强调的一点是--尽管医生和患者都有各自的问题，但这些问题毕竟是人性所至。道德评价对某个人可能是有效的，但针对一个群体的道德评价可能就没那么有价值了。归根结底，是目前这个畸形的医疗体制把医护人员和患者推到了矛盾冲突的最前端。

　　2003年以后供方改革完全停滞

　　财经网：既然您认为是公立主导的体制导致了目前激烈的医患矛盾，那么您觉得公立主导的格局现在这样一个利益格局下有可能打破吗，突破口在哪里?其他国家和地区有没有可供借鉴的经验?

　　朱恒鹏：如果举一个最近的例子比较，那就是台湾。

　　台湾的经验是--在建立全民医保制度以后，私立医院开始飞速发展。由最初1980年公立医院病床数占比70%，到90年代，情况倒过来，民营医院开始占到60%。到今天，台湾的医疗市场上，公立医院所占比例，按病床数占到34%，按机构数占16%。所以后来私立医院开始占绝对优势了。这是可参照的最近的目标。台湾也是一个在1980年以前公立主导的体制，当时也是没有全民医保，它和我们类似，也是开始只有公务员有医保。到了90年代初，医保范围才扩大，农民开始有医疗保险。

　　那么另外几个侧重的地方。第一个是刚才我谈的，在市场的层面。作为需方，我们相信大多数小康家庭，或者小康以上的家庭，还是希望得到更好的医疗服务。这个需求形成了购买力，对供给方的拉动作用非常大。

　　供方力量的话我想有以下三个方面：

　　一个是社会资本都看准了这块市场，生活水平逐渐提高之后，大家都希望得到更好的医疗服务。资本是非常敏感的，我相信，如果真的放开准入限制，将会有巨额的民间资本进入到医疗服务领域。

　　第二就是医生，尽管人数还不多，但目前已经有一些医生主动离开体制。我们所知道的有比如张强、周乐金、于莺等等。如果作为核心资产的医生真的能和民间资本结合在一起，对于供方改革来说，可以说是一个非常重要的支撑。

　　当然第三个力量来自体制内。体制内有开明的官员也开始意识到公立主导的问题，主动推动这一改革。我们也希望顶层能够意识到这一点，主动去打破一些僵化的利益格局，特别是要遏制住卫生行政部门对既得利益的维护和保守的思想。比如说医生的自由执业，公立医院的改制，这些我们觉得高层都可以推动。这是既可以维持社会稳定，又能够让医生群体接受的改革方式。

　　财经网：您刚才提到上一次医改的方向性是正确的，“上一次”是什么时候?

　　朱恒鹏：1994-2003年朱镕基时代，当时医改采取的是“需方建立社会医保，供方开始推向市场化”的方向，我认为这个方向是正确的。

　　为什么说那时候是正确的?我举个例子：2009年医改起步的时候，乡镇卫生院，社区卫生服务中心、诊所这一级，大部分都私有化了。而且服务态度，服务质量都不错，老百姓也基本满意。但是确实还有些缺陷存在，第一个缺陷是因为医疗服务定价的问题，存在过度用药，诱导需求，费用偏高的情况。第二是卫生行政部门的在质量监管方面一直也没有形成很好的质量规范，医疗机构的违规成本很低。

　　总体来说，当时的起点是非常好的，就是说供给方走向市场化，有很强的降低成本、改进效率、提高质量的激励。需方建立全民医保以后，在医保付费方式上进行引导，这是国际经验。医保付费方式既能够引导资源配置，也能够引导微观上医疗机构的效率提高和诊疗行为规范。那么如果当时按这个方向走下去，我们今天的情况将大不一样。但很遗憾，后来往回走，09年把基层医疗机构又重新收回公有，搞收支两条线，让医务人员吃大锅饭,财政大投入,硬件上去了,医生收入旱涝保收了,但工作积极性下降了,基层门诊量反而下降了,农村患者蜂拥到县级医院,县级医院门诊暴增30%以上,城市居民进一步蜂拥到三甲医院,社区中心尤其是社区站门可罗雀。

　　财经网：也就是说目前供给层面的改革基本上是停滞的?

　　朱恒鹏：可以这么说。而且目前来说一些政府部门的思路较为滞后，抗拒真正意义的改革和突破。

　　财经网：比如说?

　　朱恒鹏：举个例子，不久以前，深圳市卫人委制定了一个征求意见稿，主要内容是关于深圳医生多点执业的一个建议方案。这个方案中建议，凡是在深圳的有合法资格证书的医生，在深圳区域内，多点执业不需要经过所在医院的院长批准，也不需要经过卫生局批准，只要到卫生局备案就可以。这个建议，尽管还不是自由执业，但是至少可以使医生这个资源能够流动起来，这本身就是一个进步。我们国家目前除了成都，深圳算是第二个准备这么做的地区。

　　这个方案最终夭折了。

　　这样的方案其实并不算改革力度很大的方案，并没有说要废掉医生的事业单位编制;也没有说要让医生彻底自由执业，作为一个完全独立自由的人和医院重新形成签约关系，而仅仅是建议允许医生可以多点执业，不需要经过领导批。就这样一个改良式的温和又具有可操作性的政策建议，而且是在改革开放的前沿城市，也未能通过，的确反映了我们最近十年来一些政府部门明显缺乏真改革的精神，甚至不允许地方去探索、尝试、突破。

　　本来，在市场经济体制下，作为监管者，你不懂的，看不明白的，拿不准的，你就应该放开让市场干，然后事后出现了问题，再去纠正或者完善监管。但是现在行政部门的整个思路是--凡是看不懂的，拿不准的都统统一概不让干。如果我们的行政机构一直都这样来管的话，这个社会就不可能有进步，现有的矛盾和问题也不可能得到解决。

　　自贸区负面清单问题大 官员拍脑袋定政策

　　财经网：我看您的微博。似乎您对上海自贸区负面清单也有不同意见。您觉得像这样的负面清单，给投资者带来了哪些问题?

　　朱恒鹏：这个清单规定外资投资医疗机构，投资总额不得低于两千万人民币;不允许设立分支机构，经营期限不准超过二十年。我很奇怪为什么会出现这么没有道理的规定。欧美台港医生到自贸区开个诊所不行?俩医生合伙开诊所投资不能低于2千万?那得多高的收费?营利性医院不准超过20年纯属逼着人家短期行为;而非营利医院不准超过20年，那就是说全心全意为患者服务不能超过20年?

　　我也在猜测这个规定到底是怎么来的。第一个想到的就是来自于政府官员的一直以来"拍脑袋定政策"的颟顸。这就是照抄的2000年的关于营利性与非营利性医疗机构的规定，完全没有经过思考就照搬过来。我们的官员绝大多数是很聪明的，学历也都不低，就其个人而言，大部分属于这个社会的精英，但不知道为什么，这些精英人物聚在一起制定出来的政策经常让人觉得很不可思议。

　　我们无法理解"经营期限不能超过20年"这样的规定到底是为什么?这样谁敢开医院?医院是靠品牌、声誉生存的产业，限制经营期限，那就没有人愿意踏踏实实做医院，做品牌，只能是靠短期的坑蒙拐骗。这样规定、限制，那自贸区还有什么价值?

　　医生自由执业应是下一步医改突破口

　　财经网：您多次提到了医生的自由执业。那么您觉得医生的自由执业是不是未来医改应该考虑的方向之一?

　　朱恒鹏：我认为医生的自由执业是目前医改的关键，也是最可操作的一个突破口。如果现在决策层有魄力，直接就可以给医生自由执业权。具体操作上很简单，宣布从明年开始，现有有编制的医生全部保留编制待遇不变，现有利益不受损失，保证在职医生不反对，但是同时，取消事业编制制度，此后所有新进人员无事业编制一说，所有的医院，无论公立还是民营，一律合同制。当年1993年的国企改革就叫全员劳动合同制，签合同。按照合同发工资，按照合同交保险。

　　而现在医学院的学生，也就是未来的医生，他们会反对吗?我觉得也不会。目前来说，医学院毕业的学生40%左右能找到体制内有编制的工作，60%左右是找不到有编制的工作的。临近毕业的时候大部分人包括医学生本人和家人都很焦虑，都在想门路找关系，尽管大部分人实际上还是进不去，但是个人和家庭不得不采取"哪怕是百分之一的希望，也要付出百分之百的努力"的做法。如果这个政策出来，大家可能反而都不焦虑了。有什么好焦虑的?全部都凭本事竞争上岗，签合同。

　　接下来可以做的就是医生可以和医院签订合约关系，可以签专职，也可以签兼职。医生也可以自己或者合伙开诊所，只要有执业医生资格证书。只要自由执业这一块放开了，那么供给端就彻底释放活力。甚至可以再进一步，在职的医生可以离开单位，10年保持原职身份，10年后如果愿意回来还有编制身份，不愿意回来的那就是彻底自由执业。

　　当然，如果不考虑既得利益，最好的办法当然是痛痛快快地将公立医院改制，一次性卖给社会资本，与此同时鼓励医生离开体制，自由执业。

　　这个做法并不是有些人认为的，完全将政府的力量从医疗市场上驱逐出去。政府要做的，是完善目前并不完善的医疗服务相关法律法规，制定市场监管的规范，提高医疗机构或者医务人员的违法违规成本，包括让社会上各种力量参与到对医疗机构的监管上来，比如行业协会，比如媒体。如此来逐步建立医生的信誉机制，我不再是某个医院的一个医生，我是我自己，为自己的行为负责，如果我违规被抓到，医院会知道，患者会知道，其他医院也会知道，我离开这个医院可能没有医院愿意聘用我，我去开诊所也没有患者愿意找我看病，所以我要规规矩矩地做医生，给患者提供更好的服务。

　　还有人提出，如果公立医院都私有化，边远贫困地区的医疗服务谁来提供，这个一样可以交给市场，如果真的没有资本或者医生群体愿意在某个贫困地区提供医疗服务，政府仍然可以在当地举办医疗机构，但这个机构跟它所聘用的医生，仍然是聘用合同关系，不需要有事业编制。其实现在贫困乡村的村医都不是事业编制，但他们仍然留在那里做医生，这个不会成为太需要担忧的问题。

　　三中全会决定，也明确提出"允许医师多点执业"，至少表现出了决策者已经意识到医生"走穴"现象的普遍性，开始承认医生资源的市场化价值，原则上为将来的医疗改革方向定调，为解决医患矛盾带来可能。但有一个问题，这种超额回报是依赖于公立医疗体系的行政垄断地位而取得的，这群医生依然不那么容易离开体制的。我主张的“自由执业”不同于"多点执业"。自由执业相当于废除了编制，后者短时间内还不容易实现。　█

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